第23号様式（第14条第３項）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

事業者　　　　　　　　　　様
施工者　　　　　　　　　　様
土地所有者　　　　　　　　様

香取市長　　　　　　　印　　

土質に関する変更届出受理書

　　　　　年　　月　　日付けで提出のあった土質に関する変更の届出については、下記のとおり受理しました。
記
区分	変　　更　　後	変　　更　　前	
変更する事項の内容