第22号様式（第14条第１項）
土質に関する変更届出書
　　年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

　　　　　年　　月　　日付けで届出をした事項について変更したいので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第17条の規定により、関係書類及び図面を添えて下記のとおり届け出ます。
記
区分	変　　更　　後	変　　更　　前	
変更する事項の内容			
変更の理由