第21号様式（第13条第５項）

特定事業（一時堆積特定事業）軽微変更届出書
年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号で許可を受けた事項について軽微な変更をしたので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第16条第８項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
区分	変　　更　　後	変　　更　　前	
変更した事項の内容			
変更の理由