第19号様式（第13条第２項）

特定事業（一時堆積特定事業）変更許可申請書
　　年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で許可を受けた事項について変更したいので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第16条第２項の規定により、関係書類及び図面を添えて下記のとおり申請します。

記

区　　分	変　　更　　後	変　　更　　前	
変更する事項の内容			
変更の理由