第18号様式（第10条第２項）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

事業者　　　　　　　　　　様
施工者　　　　　　　　　　様
土地所有者　　　　　　　　様

香取市長　　　　　　　印　　

土質に関する届出受理書

　　　　　年　　月　　日付けで提出のあった土質に関する届出については、下記のとおり受理しました。

記

特定事業の目的		
特定事業区域の位置及び面積		
使用する採取土砂等