第16号様式（第９条第６項）
（第１面）
土質に関する届出書
年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

許認可行為を伴う特定事業の施工に際し、採取土砂等を使用するので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第13条第４項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。
記

１　特定事業の目的

２　特定事業区域の位置及び面積

（第２面）
添

付

書

類	
１　特定事業事前協議済通知書
２　事業主等の住民票の写し（事業主等が法人である場合にあっては、その登記事項証明書及び役員の住民票の写し）
３　事業主等が未成年者である場合にあっては、その法定代理人の住民票の写し（法定代理人が法人である場合にあっては、その登記事項証明書及び役員の住民票の写し）
４　事業主等の印鑑登録証明書（事業主等が法人である場合は、当該法人に係る印鑑登録証明書）
５　特定事業区域の位置図及び付近の見取図
６　特定事業区域の求積図
７　特定事業区域の平面図及び断面図（特定事業の施工の前後の構造が確認できるものに限る。）
８　特定事業区域の土地の登記事項証明書及び公図の写し
９　特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
10　特定事業区域の流量計算書及び流域の図面
11　特定事業に使用する土砂等の搬入経路図
12　許認可行為（香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則別表第２）であることを証する書面
13　使用する採取土砂等の土質に関する書類
14　１から13までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類及び図面