第15号様式（第９条第３項第20号、第24条第２項第３号）
誓　約　書
年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

事　業　主　等　　住所　　　　　　　　　
（法定代理人）　　氏名　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名）

　私は、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第15条第１項第１号アからケまでのいずれにも該当しないことを誓約します。
　なお、誓約事項の確認のため、香取市が千葉県警察本部等の関係部署に対し、個人情報の照会を行い、個人情報を取得することについて同意します。

　香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第15条第１項第１号アからケまでの内容
ア　条例第７条第２項若しくは第３項、第29条又は第31条の規定による命令を受け、必要な措置を完了していない者
イ　条例第30条第１項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から３年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る香取市行政手続条例（平成18年香取市条例第14号）第15条の規定による通知のあった日前60日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。以下同じ。）であった者で当該取消しの日から３年を経過しないものを含む。）。ただし、事業主等が条例第30条第１項第２号又は第９号に該当することにより当該許可を取り消された者である場合は、この限りでない。
ウ　条例第30条第１項の規定により特定事業の停止を命ぜられ、その停止の期間が経過しない者
エ　特定事業に関し、不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
オ　香取市暴力団排除条例（平成24年香取市条例第３号）第２条第３号に掲げる暴力団員等（以下「暴力団員等」という。）
カ　営業に関し、成年者と同一の行為能力を有しない未成年者であって、その法定代理人（法定代理人が法人である場合においては、その役員を含む。）がアからオまでのいずれかに該当するもの
キ　法人でその役員又は規則で定める使用人のうちにアからオまでのいずれかに該当する者のあるもの
ク　個人で規則で定める使用人のうちにアからオまでのいずれかに該当する者のあるもの
ケ　暴力団員等がその事業活動を支配する者