第14号様式（第９条第３項第18号）
住民説明会報告書

　　年　　月　　日

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業区域（特定事業場）の隣接土地所有者、周辺住民等に対し説明会を行いましたので、その内容について、下記のとおり報告します。

記

１　特定事業の目的

２　特定事業区域（特定事業場）の位置及び面積

３　説明会の日時

４　説明会の開催場所

５　説明会出席者（別紙のとおり）

６　説明会の内容その他の記録（別紙のとおり）