第12号様式（第９条第２項第４号）

自治会同意書

　事業主等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）の施工する特定事業に係る特定事業区域（特定事業場）に含まれる自治会として、その施工に異議がないので同意します。
所在及び地番	地目	地積
（登記簿）	権利の種類	摘要	

					

また、同意の前提として、事業内容等について事業主等から　　　年　　月　　日に説明を受け、その内容を確認しました。
（説明内容）

	

　ここに同意したことを証するため、署名押印します。

年　　月　　日
自治会代表者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
　　　電話