第11号様式（第９条第２項第３号）

隣接土地所有者同意書

事業主等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）の施工する特定事業に係る特定事業区域（特定事業場）に隣接する土地の所有者として、その施工について異議がないので同意します。
所在及び地番	地目	地積（登記簿）	摘要	

				

また、同意の前提として、事業内容等について事業主等から　　　年　　月　　日に次のとおり説明を受け、その内容を確認しました。
（説明内容）	

ここに同意したことを証するため、署名します。

年　　月　　日
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話