第10号様式（第９条第２項第２号）
世帯数等調査書
年　　月　　日

　香取市長　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

１　調査年月日　　　　　　年　　月　　日
２　居住する世帯又は事務所及び店舗数（土地所有者の人数）
　　　　　　　　　軒
３　特定事業区域から500メートル以内の区域に居住する世帯の世帯主の住所及び　氏名（事務所又は店舗にあっては所在地及び責任者の氏名）
番号	住所	氏名	同意	

				

				

				
		人	同意者　　　人	
注　縮尺2,500分の１程度の地図に調査対象区域及び上表の番号及び世帯・事務所・店舗（土地）の位置を記入し、同意が得られた世帯・事務所・店舗（土地）には赤丸で印を付け添付すること。また、同意が得られた世帯・事務所・店舗（土地所有者）は、上記の同意欄に○を記入すること。
　　なお、当該区域内に居住する世帯数が30未満のときは、当該区域内の土地所有者にも承諾を得た上で、調査書を別葉で作成すること。