第９号様式（第９条第２項第２号）

周辺住民等（土地所有者）同意書

　事業主等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）の施工する特定事業区域（特定事業場）の周辺に居住する世帯主（土地所有者）として、その施工に異議がないので同意します。
所在及び地番	地目	地積
（登記簿）	権利の種類	摘要	

					

また、同意の前提として、事業内容等について事業主等から　　　年　　月　　日に説明を受け、その内容を確認しました。
（説明内容）

	

　ここに同意したことを証するため、署名します。

年　　月　　日
周辺住民世帯主　住所　　　　　　　　　　　
又は事務所等責任者　氏名　　　　　　　　　　　
（土地所有者）　電話