第８号様式（第９条第２項第１号）

地上権者等同意書

事業主等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）の施工する特定事業に係る特定事業区域（特定事業場）の土地の地上権者（永小作権者・質権者・賃借人）として、その施工について異議がないので同意します。
所在及び地番	地目	地積
（登記簿）	権利の種類	摘要	

					

また、同意の前提として、事業内容等について事業主等から　　　年　　月　　日に次のとおり説明を受け、その内容を確認しました。
（説明内容）	

ここに同意したことを証するため、署名します。

年　　月　　日
地上権者等　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話