第６号様式（第８条第４項）
第　　　　　号
年　　月　　日

事業者　　　　　　　　　　様
施工者　　　　　　　　　　様
土地所有者　　　　　　　　様

香取市長　　　　　　印

特定事業事前協議済通知書

　　　　　年　　月　　日付けで事前協議のあった特定事業については、協議が整ったので、香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第12条第２項の規定により、通知します。