第４号様式（第８条第３項、第16条第２項、第20条第２号）

検査試料採取調書
年　　月　　日　

採取者　住　所　　　　　　　　　　
所　属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　

別添地質分析（濃度）結果証明書（排水汚染状況測定（濃度）結果証明書）の検査試料を下記のとおり採取しました。

記

検体区分及び番号		
報告区分	地質（表土・搬入・定期・廃止・完了・終了）
排水（定期・廃止・完了・終了）	
採取年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
採取日の天候		
地質分析の場合の
採取深度		

注　検体区分及び番号の欄には、この調書に係る地質分析（濃度）結果証明書又は排水汚染状況測定（濃度）結果証明書に記載された検体区分等を記載すること。