第３号様式（第８条第１項）
（第１面）
特定事業計画書
年　　月　　日　

香取市長　　　　　　様

事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

特定事業の計画について、下記のとおり提出します。
記
特定事業の区分	一時堆積特定事業・その他の特定事業	
特定事業区域（特定事業場）の位置及び面積	地番

ほか　　　筆　	特定事業区域の面積実測

㎡　	
特定事業概要
（のり面処理、排水計画、埋立て高等）		
特定事業期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　	
土砂等の発生場所及び区分		
総搬入量
（一時堆積特定事業にあっては総搬出量）	
㎥　
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥）	
１日当たりの最大搬入量
（一時堆積特定事業にあっては、最大搬出量）	
ｔ車　　　　　　台　　　　　　㎥　
（　　　ｔ車　　　　　　台　　　　　　㎥）	
生活環境の保全対策及び
防災対策		
他の法令等の許認可等・届出を要する場合は、その法令等と許認可等・届出の状況		
跡地利用計画		
その他		
（第２面）
添

付

書

類	
１　特定事業区域の土地の登記事項証明書
２　特定事業区域及びその周辺の土地に係る公図の写し（特定事業区域に隣接する土地の所有者を記したもの）
３　特定事業区域の位置図
４　土砂等の搬入計画
５　特定事業区域の現況平面図及び断面図
６　特定事業区域の計画平面図及び断面図
７　特定事業に使用する土砂等の予定量の計算書
８　特定事業区域の表土の地質の状況（表土と特定事業に使用する土砂等が遮断される構造である場合にあっては、その構造）を記載した書面
９　住民説明会の計画書（採取土砂等のみを用いて行う許認可行為を伴う特定事業を除く。）
10　特定事業により特定事業区域及びその周辺における道路、河川、水路その他の公共施設の維持管理に支障を生じさせないための方策計画
11　１から10までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類及び図面