第１号様式（第３条第２項）
公共的団体認定申請書
年　　月　　日　

香取市長　　　　様

申請者　主たる事務所の所在地
名称及び代表者の氏名　　　　　　
電　　話
担当者名

　香取市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第３条第２項の規定により、公共的団体の認定を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　申請者の資本金、基本金その他これらに準じるものの出資の総額及び出資者のうち地方公共団体別の出資金額
　(１)　出資総額　　　　　　　　　　　円（　　年　　月　　日現在）
　(２)　地方公共団体別出資金額
地方公共団体名	出　資　金　額	
	円	
	円	
	円	
合　　　計	円	

２　土砂等の埋立て等に係る事業の実績

添付書類
　１　定款又は寄附行為の写し
　２　法人の登記事項証明書
　３　事業報告書、損益計算書及び貸借対照表