第５号様式（第９条）

香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請取下げ書

年　　月　　日　
　香取市長　　　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
リースの場合　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者（リース事業者）　住所
      　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  代表者職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号

申請者（リース先）　　　住所
　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　年　　月　　日付け香取市指令第　　　号をもって補助金の交付決定のあった香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金については、下記の理由により取り下げたいので、香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第９条の規定により届け出ます。
記

１　交付決定額　　　　　　　　　　円
　　（内訳）　太陽光発電システム　　　　　　　　　　　　　　　円
家庭用燃料電池システム　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　定置用リチウムイオン蓄電システム　　　　　　　　円
　　　　　　　窓の断熱改修　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）　　　　　　　円
　　　　　　　太陽熱利用システム　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　電気自動車　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
プラグインハイブリッド自動車　　　　　　　　　　円
　　　　　　　Ｖ２Ｈ充放電設備　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　取下げの理由