第10号様式（第14条第１項）

香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金処分承認申請書
年　　月　　日　
　香取市長　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　           リースの場合　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           申請者（リース事業者） 住所
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            電話番号

申請者（リース先）     住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　  氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 電話番号
　　　　年　　月　　日付け香取市指令第　　　号をもって香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付決定を受けた設備について、香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第14条第１項の規定により下記のとおり処分の承認を申請します。
記
処分する設備
※該当するものに☑	□　太陽光発電システム
□　家庭用燃料電池（エネファーム）
□　定置用リチウムイオン蓄電システム
□　窓の断熱改修
□　エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）
□　太陽熱利用システム
□　プラグインハイブリッド自動車
□　電気自動車　　　□　Ｖ２Ｈ充放電設備	
処分の方法
※該当するものに☑	□　売却
□　譲渡
□　交換
□　貸与
□　担保
□　破棄
□　移設
□　その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
処分の時期	年　　月　　日（から　　年　　月　　日まで）	
処分の理由	※具体的に記述してください。
	
処分の条件	※処分によって収益があった場合は、その額を記載してください。