別　記
第１号様式（第６条第１項）
香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請書
年　　月　　日　
　香取市長　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　リースの場合　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（リース事業者）所在地
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　申請者（リース先）　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付を受けたいので、香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、申請に当たっては、香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱に従うことを誓約します。
記
補助対象設備の種類
※該当設備に☑	□　太陽光発電システム
□　家庭用燃料電池（エネファーム）
□　定置用リチウムイオン蓄電システム
□　窓の断熱改修　　　　□　エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）
□　太陽熱利用システム　□　電気自動車　　　　
□　プラグインハイブリッド自動車　
□　Ｖ２Ｈ充放電設備	
補助対象設備を導入する住宅等の所在地		
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
補助対象設備の概要	別紙のとおり	
補助対象設備を設置する
建物等の種類別
※窓の断熱改修は１のみ	１　既存の住宅に補助対象設備を設置する。
２　未使用の補助対象設備が設置された住宅を取得する。
３　住宅の新築に併せて補助対象設備を設置する。
（２、３の場合　入居予定　　　　年　　月）	
補助対象設備を設置する
住宅等の所有者氏名		
同　意　書	
※申請者と所有者が異なる場合は下記に所有者の署名をお願いします。（電気自動車、プラグインハイブリッド自動車を除く。）
私は、私の所有する住宅に補助金申請者が香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付対象となる設備を設置することについて、同意します。　
　
署　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（添付書類）
【共通】
□ 補助対象設備の概要（別紙１）
□ 補助対象設備の設置等に係る経費の内訳が記載された契約書又は注文書等の写し（補助対象設備の導入をリースで行う場合にあっては、リース事業者が購入する設備の購入費・工事費が確認できる書類及びリース契約書の写し）
□ 貸与料金の算定根拠明細書（別紙２）※１
※１ 補助対象設備の導入をリースで行う場合に限り必要
□ 市税等の納税状況を確認できる書類（未納のないことの証明書）の写し
□ 登記事項証明書（現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書）の写し※２
※２ 補助事業を実施する者が法人である場合又はリースでの申請に限り必要
□ その他市長が必要と認める書類

【太陽光発電システム、家庭用燃料電池システム（エネファーム）、定置用リチウムイオン蓄電システム、窓の断熱改修、エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）、太陽熱利用システム、Ｖ２Ｈ充放電設備】
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し
□ 補助対象設備の設置予定図面
□ 補助対象設備の設置工事着工前の現況写真

【電気自動車、プラグインハイブリッド自動車】
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し

別紙１
補助対象設備の概要

１　太陽光発電システム
製造者名		
型式名		
発電出力		
事業期間	着工予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	

２　家庭用燃料電池システム（エネファーム）
製造者名		
品名番号（発電ユニット）		
品名番号（貯湯ユニット）		
発電出力（kW）		
停電時自立運転機能	□あり　　　	
事業期間	着工予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	

３　定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名		
パッケージ型番		
一般社団法人環境共創イニシアチブ登録年月日		
蓄電容量（kWh）		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
県の補助金との関係
※リースの場合のみ	□県が実施する補助金の交付を重複して受けるものではありません。	
事業期間	着工予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定日	　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	

４　窓の断熱改修
メーカー名		
一般社団法人環境共創イニシアチブ／北海道環境財団登録番号		
製品名		
事業期間	着工予定日	　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の４分の１
（1,000円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　円	

５　エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）
製造者名		
型番	モニター：
エネルギー計測機器：
エネルギー集約機器：	
事業期間	着工予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	
※エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）については、エネルギー計測機器・エネルギー集約機器・モニターをパッケージ化したセットでの型番がある場合にはセット型番を記載してください。セット型番がない場合にはエネルギー計測機器・エネルギー集約機器・モニターそれぞれの型番を記入してください。設置しない機器がある場合には空欄としてください。

６　太陽熱利用システム
製造者名		
型式		
製造番号		
集熱面積（㎡）		
事業期間	着工予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。		

７　電気自動車・プラグインハイブリッド自動車　
メーカー名・車名		
型式		
登録年月日／交付年月日		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○
□発電した電気を電気自動車等に給電できる。	
Ｖ２Ｈ充放電設備
※該当する方に☑	□あり（新設・既設）　※該当するものに○
□なし	
所有者	氏名又は名称		
	住所		
使用者	氏名又は名称		
	住所		
使用の本拠の位置		
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	

８　Ｖ２Ｈ充放電設備
メーカー名		
型式		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
電気自動車等	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
事業期間	着工予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の10分の１
（1,000円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　　　円	

別紙２
貸与料金の算定根拠明細書

香取市長　　　　　　　様

リース事業者　所　　在　　地
名　　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　 　　　 ㊞　
電　話　番　号

　　　　　　リース先　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　㊞
電　話　番　号

　補助事業で導入する設備については、次のとおりであることについて間違いありません。
　また、注意事項に記載されている内容について間違いがないこと、補助金交付後も遵守することを誓約します。

補助対象設備	
リース期間（月数）	補助金額	リース料総額
※前払金を含む税抜金額	
		市補助金(a)	国補助金(b)	合計(c)
((a)＋(b))	補助金なし
の場合(d)	補助金あり
の場合(e)	差額(f)
((d)-(e))	

（注意事項）
・	補助金ありの場合のリース料総額(e)又はこれをリース期間で除した月額リース料金が、リース契約書で確認できること。リース契約書から、これが確認できない場合は、補助金額をリース料金から差し引いてリース契約を再締結するか、補助金額確定後又は入金後に補助金額をリース料から減額し、月々のリース料へ反映することを明記した覚書等をリース事業者及びリース先で締結の上提出すること。
・	補助金ありの場合となしの場合のリース料総額の差額(f)が、補助金額合計(c)以上であること。
・	香取市補助金は、月額リース料金を減額する形で貸与先に還元されること。リース契約とは別に貸与先に支払われる形は認められない。
・	リース期間が財産処分制限期間より短い場合は、リース期間終了後にリース先が対象設備を購入する契約となっていること。