第８号様式（第12条）

香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付請求書

年　　月　　日

　香取市長　　　　　　　様
申請者　住所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 電話番号　

リースの場合　
　　　　　　　　　 　　　　　　 申請者（リース事業者）住所
      　　　　　　 　　　 　　　　　　　　　　　　　　名称                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  代表者職氏名            ㊞
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　             電話番号

　　　　　　　　　              申請者（リース先）　  住所
　　　　　　　　　　　　　　　　             　　　　 氏名                  ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　              電話番号

　　年　　月　　日付け香取市達第　　　号をもって確定通知のあった香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金について、香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第12条の規定により下記のとおり請求します。
記
１　請求額　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	　　　　　　　銀行
　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　信用組合
　　　　　　　農協	本店
支店
支所	
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号								
フリガナ		
口座名義人