第６号様式（第10条）

香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金実績報告書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

 　リースの場合　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（リース事業者）所在地
      　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　申請者（リース先）　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け香取市指令第　　　号をもって香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付決定を受けた補助対象設備の導入が完了したので、香取市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第10条の規定により下記のとおり報告します。

記

補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
工事完了日
※電気自動車・プラグインハイブリッド自動車にあっては自動車検査証の登録日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

下記を確認し、該当するものに☑
□　補助対象設備は未使用品（電気自動車・プラグインハイブリッド自動車にあっては新車）である。	
□　補助対象設備は各法令、制度、手続等に準拠し、設置等されている。	

（添付書類）
【共通】
□ 補助対象設備の概要（別紙１）
□ 補助対象設備の設置費等の支払いを証する書類・内訳書の写し※１
　※１　補助対象設備の導入をリースで行う場合は不要
□ 住民票の写し
□ その他市長が必要と認める書類

【太陽光発電システム】
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し※
※「保証書」又は「出荷証明書」の写し
□ 「接続契約のご案内」の写し
□ 「特定契約締結通知」、「系統連系完了通知」、「落成受付完了のお知らせ」、「購入実績お知らせサービス」の写し

【家庭用燃料電池システム（エネファーム）、エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）、太陽熱利用システム】
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し※
※「保証書」又は「出荷証明書」の写し

【定置用リチウムイオン蓄電システム】
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し※１
※１　「保証書」又は「出荷証明書」の写し
□ 補助対象設備を設置する住宅が要綱別表第２「定置用リチウムイオン蓄電システム」の(１)に掲げる要件を満たすことを証する書類※２
※２　「接続契約のご案内」又は「太陽光の売電明細」の写し

【窓の断熱改修】
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し※１
　※１　窓の性能を証明する書類の写しでも差し支えない。
□ 補助対象設備を設置する住宅が要綱別表第２「窓の断熱改修」の(１)に掲げる要件を満たすことを証する書類※２
※２　固定資産税課税台帳記載事項証明書（家屋に関わるもの）の写し又は検査済証又は建築台帳記載事項証明書

【電気自動車、プラグインハイブリッド自動車】
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真（保管場所において撮影した写真）
□ 補助対象設備を購入する者が居住する住宅が要綱別表第２「電気自動車、プラグインハイブリッド自動車」の(１)に掲げる要件を満たすことを証する書類※１
　※１　「接続契約のご案内」又は「太陽光の売電明細」の写し
□ 自動車検査証記録事項の写し
□ 要綱別表第５において、住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設する場合の補助を受けようとするときは、Ｖ２Ｈ充放電設備を設置していることを証する書類※２
※２　Ｖ２Ｈ充放電設備の保証書の写し

【Ｖ２Ｈ充放電設備】
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し※１
※１「保証書」又は「出荷証明書」の写し
□ 補助対象設備を設置する住宅が要綱別表第２「Ｖ２Ｈ充放電設備」の(１)に掲げる要件を満たすことを証する書類※２
　※２「太陽光の売電明細」又は「自動車検査証記録事項」の写し

【交付申請時リースでの申請の場合は以下のいずれかの書類】
□ 契約金額に補助金相当分が還元されていない場合は、補助金額をリース料金から差し引いてリース契約を再締結したリース契約書の写し
□ 補助金額確定後又は入金後に補助金額をリース料から減額し、月々のリース料へ反映することを明記した覚書

別紙１
補助対象設備の概要

１　太陽光発電システム
製造者名		
型式名		
製造番号		
発電出力（kW）		
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	

２　家庭用燃料電池システム（エネファーム）
製造者名		
品名番号（発電ユニット）		
品名番号（貯湯ユニット）		
製造番号		
発電出力（kW）		
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
停電時自立運転機能	□あり　　　	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	

３　定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名		
パッケージ型番		
一般社団法人環境共創イニシアチブ登録年月日		
蓄電容量（kWh）		
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
県の補助金との関係
※リースの場合のみ	□県が実施する補助金の交付を重複して受けるものではありません。	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	

４　窓の断熱改修
メーカー名		
一般社団法人環境共創イニシアチブ／北海道環境財団登録番号		
製品名		
既存住宅への設置	□設備の設置工事着工日は、設置する住宅の建築
工事完了日以降である。	
工事完了日	　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の４分の１
（1,000円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　円	

５　エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）
製造者名		
型番	モニター:
エネルギー計測機器:
エネルギー集約機器:	
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	
※エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）については、エネルギー計測機器・エネルギー集約機器・モニターをパッケージ化したセットでの型番がある場合にはセット型番を記載してください。セット型番がない場合にはエネルギー計測機器・エネルギー集約機器・モニターそれぞれの型番を記入してください。設置しない機器がある場合には空欄としてください。

６　太陽熱利用システム
製造者名		
型式		
製造番号		
集熱面積（㎡）		
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	

７　電気自動車・プラグインハイブリッド自動車
メーカー名・車名		
型式		
登録年月日／交付年月日		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○
□発電した電気を電気自動車等に給電できる。	
Ｖ２Ｈ充放電設備
※該当する方に☑	□あり（新設・既設）　※該当するものに○
□なし	
所有者	氏名（名称）		
	住所（所在地）		
使用者	氏名（名称）		
	住所（所在地）		
使用の本拠の位置		
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　　円	

８　Ｖ２Ｈ充放電設備
メーカー名		
型式		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
電気自動車等	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の10分の１
（1,000円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　　　　円