別　記
第１号様式（第５条）

香取市防災士資格取得支援補助金交付申請書

年　　月　　日

　香取市長　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
勤務先又は学校住所（※）
勤務先又は学校名称（※）
勤務先又は学校電話番号（※）
（※市外在住者のみ）

　香取市防災士資格取得支援補助金を受けたいので、香取市防災士資格取得支援補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

　１　交付申請額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

　２　資格取得年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　３　添付書類
　（１）　防災士認証状又は防災士証の写し
　（２）　第４条第１項に規定する補助対象経費の領収書の写し
（３）　その他市長が必要と認める書類