別　記
第１号様式（第９条）

香取市妊婦健康診査費用助成金支給申請書

　　　　　年　　月　　日　

香取市長　　　　　　　様

住所
申請者　氏名
電話番号

香取市妊婦健康診査事業実施要綱第９条の規定により、下記のとおり申請します。

記

申請理由	１　市と委託契約を締結していない医療機関等で妊婦健康診査を実施
２　多胎妊娠であり、14回を超えて妊婦健康診査を実施	
受診者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	住　　所	香取市	
	母子健康手帳№		
振込先	金融機関名	銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本店
支店
支所	
		種目	普通（総合）・当座	口座番号		
	口座名義人	フリガナ		
		氏　名		

※添付書類
□　市と委託契約を締結していない医療機関等で実施した妊婦健康診査に係る領収書（妊婦の氏名、健康診査を受診した日、金額及び医療機関名が記載されているもの）
　※市と委託契約を締結していない医療機関等で実施した場合に限る。

□　多胎妊娠の妊婦健康診査に係る領収書
（妊婦の氏名、健康診査を受診した日、金額及び医療機関名が記載されているもの）
※多胎妊娠の場合に限る。

□　母子健康手帳

※妊婦一般健康診査受診票を提出して受診した健康診査は、補助対象外となります。
※申請者と口座名義人が異なる場合は、委任状が必要となります。
※提供いただいた個人情報は、妊婦健康診査費用助成金支給の目的以外に使用しません。