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第３号様式（第11条）

香取市おたふくかぜワクチン予防接種費用助成金交付申請書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　香取市おたふくかぜワクチン予防接種費用助成金の交付を受けたいので、香取市おたふくかぜワクチン予防接種費用の助成に関する要綱第11条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　接種内容
被接種者 | 住所 |
| 氏名 |
| 生年月日 | 年　　月　　日生（満　　歳　　箇月）
接種日 |
接種医療機関等名 |

３　振込先口座

金融機関名

銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協

本店
支店

| 種目 | 普通（総合）・当座 | 口座番号 |
口座名義人 | フリガナ |
| 氏名 |

４　添付書類
　(１)　予防接種に係る領収書
　(２)　接種日及び接種ワクチンの種類が確認できる書類
　(３)　その他市長が必要と認める書類