保育施設等の利用に係る現況届
　　年　　月　　日
香取市長　　様
保育施設（事業）の利用に係る世帯状況等について、次のとおり届け出ます。

①申請児童
申請児童	ふりがな
氏名	生年月日	保育の希望の有無	
		 　年　　 月 　　日	有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において
保育の利用を希望する場合
無　：幼稚園等の利用を希望する場合（幼稚園、認定こども園の
教育部分）	
		年　　 月 　　日	有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において
保育の利用を希望する場合
無　：幼稚園等の利用を希望する場合（幼稚園、認定こども園の
教育部分）	
		年　　 月 　　日	有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において
保育の利用を希望する場合
無　：幼稚園等の利用を希望する場合（幼稚園、認定こども園の
教育部分）	

②保護者
保護者	ふりがな
氏名	生年月日	申請児童との続柄	電話番号	住所	
		年　　 月 　　日				
	保育を必要とする事由（①申請児童の「保育の希望の有無」が無の場合、記入の必要はありません。）	
	□就労（通勤時間：　　　時間　　　分） □妊娠･出産（出産日又は予定日：　　　年　　　月　　日）
□疾病･障害 □介護・看護等（1か月の介護・看護時間：　　　時間　　　分） □災害復旧 □虐待・ＤＶ 
□求職活動（求職開始日：　　　年　　　月） □就学（卒業予定日：　　　年　　　月　　　日） 
□育児休業（育児休業終了日：　　　年　　　月　　　日） □その他（　　　　　　　　　　　　 ）	
保護者	ふりがな
氏名	生年月日	申請児童との続柄	電話番号	住所	
		年　　 月 　　日				
	保育を必要とする事由（①申請児童の「保育の希望の有無」が無の場合、記入の必要はありません。）	
	□就労（通勤時間：　　　時間　　　分） □妊娠･出産（出産日又は予定日：　　　年　　　月　　日）
□疾病･障害 □介護・看護等（1か月の介護・看護時間：　　　時間　　　分） □災害復旧 □虐待・ＤＶ 
□求職活動（求職開始日：　　　年　　　月） □就学（卒業予定日：　　　年　　　月　　　日） 
□育児休業（育児休業終了日：　　　年　　　月　　　日） □その他（　　　　　　　　　　　　 ）	

③世帯員
児童の世帯構成員
(①申請児童及び
②保護者を除く)	氏名	生年月日	申請児童との続柄	勤務先名、学校名
又は保育所名等	
		年　　月　　日			
		年　　月　　日			
		年　　月　　日			
		年　　月　　日			
		年　　月　　日			

④世帯の状況
家庭状況	ひとり親の該当の有無	無・有	□離婚　 □離婚調停中(同居・別居) 　□未婚 　□死亡　
□行方不明 □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	在宅障害児・在宅障害者の
有無	無・有	
※障害者手帳又は療育手帳等をお持ちの方は、手帳の写しを
添えてください。	
	生活保護の有無	無・有	年　　　月　　　日 保護開始	

⑤税情報等の提供に当たっての署名欄
　市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。	
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名	

記入例

保育施設等の利用に係る現況届
　令和　〇年　〇月　〇日
香取市長　　様
保育施設（事業）の利用に係る世帯状況等について、次のとおり届け出ます。

①申請児童
申請児童	ふりがな
氏名	生年月日	保育の希望の有無	
	　	〇 年 〇 月 〇 日	有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において
保育の利用を希望する場合
無　：幼稚園等の利用を希望する場合（幼稚園、認定こども園の
教育部分）	
	　	〇 年 〇 月 〇 日	有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において
保育の利用を希望する場合
無　：幼稚園等の利用を希望する場合（幼稚園、認定こども園の
教育部分）	
		年　　 月 　　日	有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において
保育の利用を希望する場合
無　：幼稚園等の利用を希望する場合（幼稚園、認定こども園の
教育部分）	

同じ保育施設を利用しているきょうだい児は全てご記入ください。

②保護者
保護者	ふりがな
氏名	生年月日	申請児童との続柄	電話番号	住所	
	　	〇年　　〇月 　〇日	父	000-xxxx-xxxx	香取市〇〇〇〇	
	保育を必要とする事由（①申請児童の「保育の希望の有無」が無の場合、記入の必要はありません。）	
	☑就労（通勤時間：　　　時間　　４０分） □妊娠･出産（出産日又は予定日：　　 年　  月　 日）
□疾病･障害 □介護・看護等（1か月の介護・看護時間：　　　時間　　　分） □災害復旧 □虐待・ＤＶ 
□求職活動（求職開始日：　　　年　　　月） □就学（卒業予定日：　　　年　　　月　　　日） 
□育児休業（育児休業終了日：　　　年　　　月　　　日） □その他（　　　　　　　　　　　　 ）	
保護者	ふりがな
氏名	生年月日	申請児童との続柄	電話番号	住所	
	　	〇年　〇 月 　〇日	母	000-xxxx-xxxx	同上	
	保育を必要とする事由（①申請児童の「保育の希望の有無」が無の場合、記入の必要はありません。）	
	☑就労（通勤時間：　　　時間　　　３０分） □妊娠･出産（出産日又は予定日：　　年　 月　 日）
□疾病･障害 □介護・看護等（1か月の介護・看護時間：　　　時間　　　分） □災害復旧 □虐待・ＤＶ 
□求職活動（求職開始日：　　　年　　　月） □就学（卒業予定日：　　　年　　　月　　　日） 
□育児休業（育児休業終了日：　　　年　　　月　　　日） □その他（　　　　　　　　　　　　 ）	

③世帯員
児童の世帯構成員
(①申請児童及び②保護者を除く)	氏名	生年月日	申請児童との続柄	勤務先名、学校名
又は保育所名等	
	利根　翼	〇年　〇月　〇日	兄	〇〇小学校	
	利根　葵	〇年　〇月　〇日	妹	〇〇認可外保育所	
	利根　晴子	〇年　〇月　〇日	祖母	自営業	
	利根　卯一郎	〇年　〇月　〇日	祖父	〇〇会社	
		年　  月　 日			

④世帯の状況
家庭状況	ひとり親の該当の有無	無・有	□離婚　 　□離婚調停中(同居・別居) 　□未婚 　□死亡　
 □行方不明 □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	在宅障害児・在宅障害者の有無	無・有	
※障害者手帳又は療育手帳等をお持ちの方は、手帳の写しを
添えてください。	
	生活保護の有無	無・有	　　　　　年　　　月　　　日 保護開始	

⑤税情報等の提供に当たっての署名欄

①申請児童・②保護者・③世帯員のなかで、障害者手帳又は療育手帳等をお持ちの方がいた場合、該当となります。

　市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。	
保護者氏名　　　利根　太郎　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　利根　花子