第４号様式（第10条第１項）
保育所等利用中止（退所・退園）届

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　下記のとおり、保育所等の利用を中止（退所・退園）したいので、届け出ます。

記
児童名	　	
児童生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
利用している保育所等名	　	
教育・保育の利用中止
（退所・退園）年月日	　	
教育・保育の利用中止
（退所・退園）理由