第３号様式（第５条）
放課後児童クラブ退所届

年　　月　　日　

　香取市長　　　　様

保護者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　放課後児童クラブへの退所につき、香取市放課後児童クラブの設置及び管理に関する条例施行規則第５条の規定により届け出ます。

１　児童名		
２　児童の生年月日		
３　放課後児童クラブ名		
４　退所希望日	年　　月　　日	
５　退所理由