別　記　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （表）
第１号様式（第３条）
放課後児童クラブ入所申請書
	　　年　　月　　日
香取市長　　　様
保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　放課後児童クラブへ入所したいので、香取市放課後児童クラブの設置及び管理に関する条例施行規則第３条の規定により申請します。
フリガナ		性別	男　・　女	
児童氏名		小学校名	小学校	
生年月日	年　　　月　　　日	学年	年	
入所を希望する
児童クラブ	児童クラブ	利用
区分	１　月曜日から土曜日まで	
			２　土曜日のみ	
入所を希望する
具体的理由	1就労　　2就学・技能取得　　3出産　　4疾病（入院・自宅療養）　　5障害
6介護　　7その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
入所を希望する期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
児童の健康状況（既往症など特に注意を要すること）や集団生活を送るうえで注意を要すること	
無・有（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
障害等の状況	障害： 無・有（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	障害者手帳等： 無・有
□医師にかかっている　　□療育・就学相談をしている	
アレルギー	無・有（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	緊急時の処方薬　　□なし　　□内服薬　　□アドレナリン自己注射薬（エピペン®）	
家庭区分	1父母 ※内縁、事実婚を含む。　2父子　　3母子	生活保護の適用の状況	無・有	
（同一敷地内に居住する親族を含む）
同居の家族	氏名	児童との続柄	生年月日	勤務先（電話）または学校名・保育園名等	
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
緊急連絡先
電話番号	1.	
	2.	
メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠	
備考		
※裏面も記入してください。
（裏）
確認欄　※下記の内容をご確認いただき、次の□の該当項目にチェックを入れてください。
□ 入所申請の記載内容・添付書類が事実と相違する場合は、退所していただく場合があります。
□ 届出内容に変更が生じた場合は速やかに担当課までご連絡ください。
□ 入所期間は、ご利用がなくても保育料がかかります。退所される場合は必ず退所届を提出してください。
□ 児童クラブ保育料を滞納されると退所していただく場合があります。
□ 延長保育について、午後6時の迎えを少しでも過ぎる日がある場合は、延長した時間や日数にかかわらず延長保育料がかかります。
□ 延長申請をされている方は必ず午後6時30分までに迎えに来てください。午後6時30分以降の迎えが続く場合は、児童クラブの管理運営に支障が生じるため、退所していただく場合があります。

放課後児童クラブ入所に関する同意について
1.教育委員会、保育所、幼稚園、認定こども園、小学校等関係機関から児童の生活状況等を把握すること。
2.上記申請内容を審査するうえで住民票を公簿等で確認すること。
3.上記申請内容および提出書類を基に審査するうえで就労先等に確認すること。
4.保育料の免除の可否を決定するため、市民税の課税状況を公簿等で確認すること。

（署名欄）
上記内容について同意します。

保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

【子育て支援課記入欄】 ※以下は記入しないでください。
基準点数		調整点数	就労日数	保育時間	学年	ひとり親	同居	その他	合計