第４号様式（第６条）
放課後児童クラブ延長保育申請書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　様

保護者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　放課後児童クラブ延長保育の許可を受けたいので、香取市放課後児童クラブの設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定により申請します。

１　児童名		
２　児童の生年月日	年　　　　月　　　　日	
３　放課後児童クラブ名		
４　延長保育を希望する期間　　	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
５　延長保育を必要とする理由