第９号様式（第11条第２項）

　　　　　　　　　　　　　
放課後児童クラブ保育料減免申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　

　香取市長　　　　様

保護者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　
　放課後児童クラブ保育料の減免を受けたいので、香取市放課後児童クラブの設置及び管理に関する条例施行規則第11条第２項の規定により申請します。

１　児童名	　	
２　児童の生年月日	年　　月　　日　　　　	
３　放課後児童クラブ名	　	
４　減免を受けようとする理由