第４号様式（第10条）

香取市介護人材確保対策事業補助金交付請求書

　年　　月　　日　

　香取市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　請求者　住所（所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年　　月　　日付け　　第　　号で決定のあった香取市介護人材確保対策事業補助金について、香取市介護人材確保対策事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　円

２　振込先
振　込　先
金融機関名			銀　　行		本　店	
			信用組合		支　店	
			信用金庫		出張所	
			農　　協		支　所	
口座種別	普　通	口座番号								
	当　座									
フリガナ		
口座名義人