第３号様式の２（第５条）

就業証明書（移住支援金の申請用）

年　　月　　日　

香取市長　　　　　　　　様
所在地
事業者名
代表者名　　　　　　　　㊞
電話番号
担当者

　下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所（移住前）		
勤務者住所（移住後）		
勤務先の所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む。）ではない。	
雇用形態	労働基準法第９条に規定する労働者である。	
　　　勤務形態	移住先でテレワークにより勤務する（原則、恒常的に通勤しない）こととし、かつ週20時間以上テレワークを実施する。	
テレワーク交付金	勤務者に内閣府地方創生推進室が実施する地域未来交付金(デジタル実装型)又はその前歴事業による資金提供をしていない。	
香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、千葉県及び香取市の求めに応じて、千葉県及び香取市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。