別　記
第１号様式（第５条）

香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付申請書

年　　月　　日

香取市長　　　　　　　　様

　香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金の交付を受けたいので、香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　申請者
フリガナ		性別		
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　			
		生年月日		
住所				
		電話番号		
メール
アドレス		

２　事業内容及び目的
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した
家族の人数（１の申請者は含まない。）	人	
移住支援金
の種類		就業		起業	上記家族の人数のうち
18歳未満の者の人数	人	
		テレワーク		関係人口	　	

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください。）※
別紙「香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	Ａ．同意する	　	Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、
香取市に居住する意思について	　	Ａ．意思がある	　	Ｂ．意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、
就業・起業する意思について	　	Ａ．意思がある	　	Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締
役などの経営を担う者との関係	　	Ａ．３親等以内の親族に
該当しない	　	Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
香取市への移住の意思について	　	Ａ．自己の意思である	　	Ｂ．所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　移住元の住所
住所	〒	

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴
期間	就業先	就業地	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署	　	
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　　　　）	

７　添付書類
(１)　別表第５に掲げる該当書類
(２)　その他市長が必要と認める書類

（別紙）

香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金事業に係る
個人情報の取扱い

　千葉県及び香取市は、香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、千葉県及び香取市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。