第８号様式（第９条）

年　　月　　日　

香取市長　　　　　　　　様
住所
氏名
電話番号

香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金申請事項
変更届出書

　下記のとおり申請事項に変更が生じたので、香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付要綱第９条の規定により、届け出ます。

記

変更事項	変更前	変更後	
住所			
氏名			
電話番号			
メールアドレス			
単身・世帯人数			
その他			
※変更の生じた事項のみ記入すること。