第７号様式（第８条）

香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付請求書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け香取市指令第　　　号をもって交付決定された香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金について、香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	　　　　　　　銀行
　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　信用組合
　　　　　　　農協	本店
支店
支所	
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号								
フリガナ		
口座名義人