第５号様式（第７条第１項）

香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金
交付（不交付）決定通知書再交付申請書

年　　月　　日

香取市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　

香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付（不交付）決定通知書の再交付を受けたいので、香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１．決定区分　　交付　・　不交付

交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

２．再交付申請理由