第２号様式（第５条）

移住支援金の交付申請に関する誓約書

移住支援金の支給申請に当たり、次のとおり誓約します。

１　香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付要綱第10条の規定による報告及び立入調査について、香取市から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、香取市ＵＩＪターンによる起業・就業者等創出事業移住支援金交付要綱第11条の規定により、移住支援金の全額又は半額を返還します。

(１)　移住支援金の申請に当たって、偽りその他不正の手段により申請したことが判明した場合：全額

(２)　移住支援金の申請日から３年未満に転出した場合：全額

(３)　起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額

(４)　移住支援金の申請日から３年以上５年以内に転出した場合：半額

（就業の場合のみ）
(５)　移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

年　　月　　日

　　香取市長　　　　　　様

住所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自署)