別　記
第１号様式（第５条）

香取市共通封筒広告掲載申込書

　　年　　月　　日　

香取市長　　　　　様

申込者　所在地
名　　称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail
担当者職・氏名

　香取市共通封筒広告掲載要領第５条の規定により、下記のとおり申し込みます。
記
１．希望枠数
申込みの封筒	長形３号封筒	　　　　　　　　　　枠	
	角形２号封筒	　　　　　　　　　　　枠	

２．添付書類
（１）広告の原稿
（２）申込者の業種及び業務内容が分かる書類

３．確認事項
□	香取市広告掲載要綱、香取市広告掲載基準及び香取市共通封筒広告掲載要領の内容を遵守します。	
□	香取市暴力団排除条例（平成24年香取市条例第３号）第２条第３号に規定する暴力団員等又は同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者ではありません。