第３号様式（第10条第２項）　　　　　　　（表）
年　　月　　日
再下請負通知書

直近上位
注文者名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（報告下請負業者）
住　　所
元請名称		
  商号又は名称
　 代表者名        　　　　　　　　　　
　                                  
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自社に関する事項）
工事名称
及　　び
工事内容	
	
工　　期	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	注文者との
契約日	年　　月　　日	

建設業の
許　　可	施工に必要な許可業種	許可番号	許可(更新)年月日	
	　　　　　　　工事業	大臣　特定
知事　一般　　第　　　　号	年　　月　　日	
	　　　　　　　工事業	大臣　特定
知事　一般　　第　　　　号	年　　月　　日	

健康保険等
の加入状況	保険加入
の有無	健康保険	厚生年金保険	雇用保険	
		加入　　未加入
適用除外

	加入　　未加入
適用除外

	加入　　未加入
適用除外	
	事業所
整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険	

監督員名		

	安全衛生責任者名	
	
	権限及び
意見申出方法			安全衛生推進者名		
現場代理人名			雇用管理責任者名	
	
	権限及び
意見申出方法			専門技術者名		
主任技術者名	専　任
非専任		
	資格内容	
	
	資格内容				担当工事内容		
一号特定技能外国人の従事の状況(有無)	有　 無	外国人技能実習生の従事の状況(有無)	有　 無	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（裏）
（再下請負関係）　　　　　　　　　　再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
会 社 名		代表者名		
住　　所
電話番号		
工事名称
及　　び
工事内容	

工　　期	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	契　約　日	　　　　　　　年　　月　　日	

建設業の
許　　可	施工に必要な許可業種	許　可　番　号	許可(更新)年月日	
	　　　　　　　工事業	大臣　特定
知事　一般　　　第　　　号	　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　工事業	大臣　特定
知事　一般　　　第　　　号	　　　年　　月　　日	
健康保険等
の加入状況	保険加入
の有無	健康保険	厚生年金保険	雇用保険	
		加入　　未加入
適用除外	加入　　未加入
適用除外	加入　　未加入
適用除外	
	事業所
整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険	

現場代理人名			安全衛生責任者名		
　　	権限及び
意見申出方法			安全衛生推進者名		
主任技術者名	専　任
非専任		雇用管理責任者名		
	資格内容			専門技術者名		
	資格内容		
	担当工事内容		

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)	有　 無	外国人技能実習生の従事の状況(有無)	有　 無	

※再下請通知書の添付書類（建設業法施行規則第14条の４第３項）
・再下請通知人が再下請人と締結した当初契約及び変更契約の契約書面の写し