第10号様式（第6条第3項及び第5項）
　　年　　月　　日
人員の配置を示す計画書

対象期間	令和　　年　　月　　日 ～ 令和　　年　　月　　日	　	
　	
建設業者	名称	　	
	所在地	　	
主任技術者 又は監理技 術者(営業所技 術者又は特定営業所技術者)	氏名	　	
	所属営業所名	　	※17条の5の場合のみ記載	
	一日平均の 法定外労働時間	見込み時間	実績時間	　	
　	
建設工事１	工事名称	　	
	工事現場所在地	　	
	契約締結営業所 	名称	　	※17条の5の場合のみ記載 ※上記所属営業所と同じで ある必要	
		所在地	　		
	建設工事の内容	　	※法別表第1上段のどれか	
	請負代金の額	　	※1億円未満(建築一式工事の場合 は２億円未満)である必要	
	移動時間	　	※１日で巡回可能かつ概ね２時間以内 である必要	
	下請次数	　	※３次以内である必要	
	工事現場の施工体制の確認方法	　	
	情報通信機器	　	
	連絡員	氏名	　	
		所属会社	　	
		実務の経験 ※土木一式工事又は 建築一式工事の場合 に記載 ※実務の経験は１年 以上である必要	工事名称	期間	
			　	　　年　　月　～　　年　　月	
			　	　　年　　月　～　　年　　月	
			合計　　年　　月　	
　	
建設工事２	工事名称	　	
	所在地	　	
	建設工事の内容	　	※法別表第1上段のどれか	
	請負代金の額	　	※1億円未満(建築一式工事の場合 は２億円未満)である必要	
	移動時間	　	※１日で巡回可能かつ概ね２時間以内 である必要	
	下請次数	　	※３次以内である必要	
	工事現場の施工体制の確認方法	　	
	情報通信機器	　	
	連絡員	氏名	　	
		所属会社	　	
		実務の経験 ※土木一式工事又は 建築一式工事の場合 に記載 ※実務の経験は１年 以上である必要	工事名称	期間	
			　	年　　月　～　　年　　月	
			　	年　　月　～　　年　　月	
			合計　　年　　月