第９号様式（第12条第３項）
　　　　年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

住所
商号又は名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

主任技術者等変更通知書

　　　　　年　　月　　日契約に係る　　　　　　　　工事に関し、　　　　年　　月　　日付で通知した　　　　　　　について、下記のとおり変更しましたので、香取市建設工事適正化指導要綱第12条第３項の規定により通知します。

記

	変　　更　　前	変　　更　　後	
氏　　名			
現 住 所			
生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
資　　格