第７号様式（第12条第２項）
　　年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
代表者名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

主任技術者等選任通知書

　このことについて、　　　　年　　月　　日契約に係る　　　　　　　　　　　　　　工事に関し、下記の者を選任したので香取市建設工事適正化指導要綱第12条第２項の規定並びに建設工事請負契約約款第11条第１項の規定により通知します。

記

	現場代理人	主任技術者
監理技術者	専門技術者	
氏　　名				
現 住 所				
生年月日	　　年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
資　　格				

　　　
（注）１　主任技術者、監理技術者の欄は、区分に応じて一方を抹消すること。
　　　２　監理技術者については、資格欄に資格者番号を併せて記載すること。