別　記
第１号様式（第10条第１項）　　　　　　　（表）
施工体制台帳
年　　月　　日
会社名　
事業所名　
建設業の
許　　可	許可業種	許可番号	許可(更新)年月日	
	　　　　　　　工事業	大臣　特定
知事　一般　　第　　　　号	年　　月　　日	
	　　　　　　　工事業	大臣　特定
知事　一般　　第　　　　号	年　　月　　日	

工事名称
及　　び
工事内容	
	
発注者名
及　　び
住　　所	
	
工　　期	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	契約日	年　　月　　日	

契　　約
営 業 所	区　　分	名　　　　称	住　　　　　所	
	元請契約			
	下請契約			
健康保険等
の加入状況	保険加入
の有無	健康保険	厚生年金保険	雇用保険	
		加入　　未加入
適用除外

	加入　　未加入
適用除外

	加入　　未加入
適用除外	
	事業所
整理記号等	区分	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険	
		元請契約					
		下請契約					

発注者の
監督員名	
	権限及び意見
申出方法	

監督員名		権限及び意見
申出方法		
現　　　 場
代 理 人 名		権限及び意見
申出方法	
	
監理技術者名
主任技術者名	専　任
非専任	資格内容	
	
監理技術者補佐		資格内容		
専 　　　門
技 術 者 名	
	専 　　　門
技 術 者 名	

	資格内容	
		資格内容		
	担　　当
工事内容			担　　当
工事内容		
一号特定技能外国人の従事の状況(有無)	有　 無	外国人建設就労者の従事の状況(有無)	有　 無	外国人技能実習生の従事の状況(有無)	有 　無	

（裏）
（下請負人に関する事項）　　　　　　　　　
会 社 名		代表者名		
住　　所	
	
工事名称
及　　び
工事内容	

工　　期	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	契　約　日	年　　月　　日	

建設業の
許　　可	施工に必要な許可業種	許　可　番　号	許可(更新)年月日	
	　　　　　　工事業	大臣　特定
知事　一般　　　第　　　号	　　　年　　月　　日	
	　　　　　　工事業	大臣　特定
知事　一般　　　第　　　号	　　　年　　月　　日	
健康保険等
の加入状況	保険加入
の有無	健康保険	厚生年金保険	雇用保険	
		加入　　未加入
適用除外	加入　　未加入
適用除外	加入　　未加入
適用除外	
	事業所
整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険	

現場代理人名			安全衛生責任者名		
　　	権限及び
意見申出方法			安全衛生推進者名		
主任技術者名	専　任
非専任		雇用管理責任者名		
	資格内容			専門技術者名		
	資格内容		
	担当工事内容		
一号特定技能外国人の従事の状況(有無)	有　 無	外国人建設就労者の従事の状況(有無)	有　 無	外国人技能実習生の従事の状況(有無)	有　 無	

※施工体制台帳の添付書類（建設業法施行規則第14条の２第２項）
（１）　発注者と作成建設業者の請負契約及び作成建設業者と下請負人の下請契約に係る当初契約及び変更契約の契約書面の写し
（２）　主任技術者又は監理技術者が主任技術者資格又は監理技術者資格を有する事を証する書面及び当該主任技術者又は監理技術者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し
（３）　監理技術者補佐を置くときは、その者が監理技術者補佐資格を有することを証する書面及びその者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し
（４）　専門技術者をおく場合は、その者が主任技術者資格を有することを証する書面及びその者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し