第２号様式（第９条）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　年　　月　　日

　香取市長　　　　　　　　　様
　　（受注者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　

工事成績評定に係る説明請求書
　
　　年　　月　　日付けで通知を受けた評定点について、下記のとおり説明を求めます。
記

　　
工事名

		

路線名等	

工事箇所		

説明請求内容