第２号様式（第３条第３項）
現場代理人兼任解除届

　　年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

住所又は所在地
商号又は名称
代表者(受任者)職氏名　　　　　　　　　　

次のとおり、現場代理人の兼任を解除することとしましたので届け出ます。
工事名		
請負代金額		
工期	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
現場代理人		
解 除 理 由	□本件工事の現場代理人を変更し、兼任を解除
□兼任する他の工事の現場代理人を変更し、兼任を解除
□兼任する他の工事に係る契約の履行が完了
□その他（具体的に記載）