別　記
第１号様式（第３条第１項）

現場代理人兼任届

　　年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

住所又は所在地
商号又は名称
代表者(受任者)職氏名　　　　　　　　　　　

次のとおり、現場代理人を兼任することとしましたので届け出ます。
なお、本件工事の契約に関し、香取市現場代理人の工事現場への常駐義務緩和に関する取扱要領第２条の要件を満たしていること、また、これを満たさなくなったときは、直ちに兼任を解除することを誓約するとともに、当該工事の現場代理人の兼任に関する違反の事実が明らかになった場合には、契約解除等の措置をされても異議を申し立てません。
現場代理人氏名		
本件工事	工事名		
	請負代金額		
	工期	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	監理技術者等		
兼任となる他の工事	発注機関及び部署名		
	工　事　名		
	請負代金額		
	工期	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	監理技術者等		
※添付書類
１．兼任となる他の工事の契約書の写し（工事名、契約金額、工期、発注者等の記載のある箇所）
　　２．兼任となる他の工事の主任技術者等選任通知書の写し
注１　当初請負代金額が１３０万円未満の工事であっても、現場代理人を兼任する場合は、届出の対象となることに留意すること。
注２　「兼任となる他の工事」欄が不足する場合は、別紙に記載すること。
注３　「兼任となる工事」が追加になる場合は、該当する工事を全て記載した上で、改めて提出すること。