別表（第９条）

下請セーフティネット債務保証事業に係る債権譲渡承諾基準（確認表）

年　　月　　日	工事担当課長		
	申請書類受領日	　　　年　　月　　日	
工事名	　	受注者
（債権譲渡人）		
工事場所	　	債権譲受人		
請負代金額	円	工期	自　　　　　年　月　日
至　　　　　年　月　日	
債権譲渡額	円	前払金額
中間前払金額
既部分払金額	円
円
円	
承諾基準確認項目	確認欄	
１　債権譲渡の対象工事		
	（１）前払金を受けている工事である。		
	（２）第３条第１項各号に該当する工事ではない。		
	（３）受注者（債権譲渡人）は中小・中堅元請建設業者に該当する。		
２　債権譲渡承諾申請書類		
	（１）債権譲渡承諾依頼書（第１号様式）		
		①債権譲渡承諾依頼書が指定の様式で提出された。		
		②債権譲受人は振興基金から債務保証を受けられる団体である。		
		③工事名、工事場所、工期、請負代金額、前払金額、中間前払金額、部分払金額、債権譲渡額等が正しく記載されている。		
		④債権譲渡人及び債権譲受人の印影が印鑑証明書と合致する。		
	（２）工事履行報告書（第２号様式）		
		①工事履行報告書が指定の様式で提出された。		
		②工事進捗率が２分の１以上である。		
	（３）債権譲渡契約証書の写し		
		①債権譲渡契約証書は、第３号様式に準拠している。		
		②内容が債権譲渡承諾依頼書と合致する。		
		③債権譲渡人及び債権譲受人の印影が印鑑証明書と合致する。		
	（４）債権譲渡人及び債権譲受人の印鑑証明書		
		債権譲渡人及び債権譲受人の印鑑証明書は債権譲渡承諾申請書類を受領した日から３箇月以内に発行されたものである。（又は債権譲渡承諾申請書類を受領した日から３箇月以内に発行された印鑑証明書が市に既に提出されている。）		
	（５）契約保証に係る保険者又は保証者の承諾書		
		契約保証金相当額を保険又は保証によって担保されている工事で、保険又は保証約款等により債権譲渡について承諾が義務付けられている場合であって、保険者又は保証者による必要な承諾を受けている旨を証する書類が提出され、内容が適正である。（又は、保険若しくは保証によって担保されていない工事若しくは承諾が義務付けられていない。）		
		
備考
１　確認者（工事担当課長）は、上表の各承諾基準確認項目の確認欄に確認結果が適正である場合は「○」を、不適当である場合は「×」を記入すること。
２　上表２（４）債権譲渡人及び債権譲受人の印鑑証明書については、既に市に提出された発行から３箇月以内の印鑑証明書がある場合（総務企画部財政課に確認）は、その旨を併せて記入する。記入例：「○　既提出（債権譲渡人・債権譲受人）」
３　上表２（５）契約保証に係る保険者又は保証者の承諾書については、保険若しくは保証によって担保されていない工事又は承諾が義務付けられていない場合は、その旨を併せて記入する。記入例：「○　（保険又は保証によらない事由等を記入）」「○　承諾の義務付けなし」