別　記
第１号様式（第７条第１号）
（下請セーフティネット債務保証事業）
                             債権譲渡承諾依頼書
                                                          　　　　年　　月　　日
 　香取市長　　　　　　様

                  受注者                                                   
　              （譲渡人）　住所　　　　                                   
                            氏名                                  実印      
                                                                           
                （譲受人）  住所                                           
                            氏名      　　　　　　　　　　        実印      
                                                                           
  受注者（以下「甲」という。）が発注者（香取市）に対して有する契約書（香取市と甲との間で締結された　　　年　月　日付けの建設工事請負契約書）に基づく下記の工事請負代金債権を、譲受人（以下「乙」という。）に譲渡することにつき、建設工事請負契約書第５条第１項ただし書に規定する承諾をいただきますようご依頼申し上げます。
  乙においては、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するとともに、甲の下請業者に対する適切な支払の確保を図るものとします。
　なお、建設工事請負契約書に定められた契約不適合責任は当然のことながら甲に留保されることを申し添えます。
　また、甲及び乙は建設工事請負契約書に定められた中間前払金及び部分払金は、発注者（香取市）による承諾以降は請求しません。
                                       記
１．工事名
２．工事場所
３．工期     　 自 　　  年  月  日    
    　　            至 　　  年  月  日    
４．　(1)請負代金額　　金             円
  　－(2)前払金額　　金             円    
  　－(3)中間前払金額　　金             円 
　　－(4)既部分払金額　　金      　　   円 
      (5)債権譲渡額　　金             円 （　　　年　月　日現在額）
※建設工事請負契約の内容に変更が生じた場合は、請負代金額の増減に連動して債権譲渡額も増減するものである。