第７号様式（第11条第２項）

工事出来高確認協力依頼書

　　　　年　　月　　日

　香取市長　　　　　　様

（債権譲受人）　住所
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　実印

　下記工事について「地域建設業経営強化融資制度」による融資を予定しており、同工事の出来高を確認する必要があります。
つきましては、同工事の出来高確認のため、工事現場への立入りについてご協力いただきますようお願いします。

記
１　工事名
２　工事場所
３　受 注 者（債権譲渡人）
４　現場立入り希望日時　　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から
５　連絡先　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名